給藥途徑縮寫的問題，透過圖書和論文來找解法和答案更準確安心。 我們找到下列線上看、影評和彩蛋懶人包

運用醫療失效模式與效應分析於住院給藥流程安全評估

為了解決給藥途徑縮寫的問題，作者張銘智 這樣論述：

近十年來國內外有關醫療疏失的研究結果發現，用藥錯誤為所有疏失中最常發生項目。風險管理是為避免未來可能發生之不願見的事件，而事先擬定方案以防止事件的發生，醫療系統得以透過風險管理之前瞻性觀念，管理醫療流程風險。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）為一套前瞻性檢視高風險照護流程工具，從流程圖中找出失效的模式及原因，並透過失效的嚴重度、發生機率進行危險評估、最終由決策樹以判斷是否需擬定改善措施。故本研究以HFMEA為工具，用以瞭解給藥流程中常見失效模式，及造成失效模式之主要原因，並據此提出改善給藥安全之可行方案。研究對象為南區某區域醫院護理科，因考量某些護理單位之緊急性及特殊性，故排除加護病房、開

刀房、呼吸治療、護理之家、精神科、安寧病房等護理站，最後選取五個護理站，包括了三個內科系病房及二個外科系病房共計五個病房。研究流程包含，一、成立HFMEA小組，成員包含研究者及五個選中病房護理長共計六員。二、例用問卷調查五個選中病房之全體護理人員，以瞭解目前單位內給藥失效發生的可能性及原因；三、整合小組討論及問卷所得之結果，找出潛在失效的原因。四、透過小組成員進行風險/失效評估，以界定高風險系數失效原因。五、運用決策樹分析，以判定個案醫院是有否針對各項失效原因擬定防範措施。六、個案醫院現在未防範措施之原因，提出建議改善計劃。研究發現住院給藥流程步驟中，共計有存在著個58個失效模式及80個潛在失

效原因。其中危險系數大於8分失效模式包含在備藥階段中，未發現醫囑與電腦醫令不符、藥品分包未保持乾燥、無發現藥局給錯藥物、劑量分裝錯誤、無複誦口頭醫囑、未發現複誦錯誤、有複誦但抄寫錯誤。執行階段不知道要以那兩種方式辦識病人、護理人員施打劑量錯誤、未採一藥一核、己給藥但未核章、未能定時觀察病人反應、未記錄病人反應。未控制潛在失效原因如下：於組織界面中，包含藥品外觀及藥品名字相似、辨識病人政策之宣導及監督不良、藥物劑量包裝差異性大、護理人員工作忙碌、醫院只針對特殊藥品給予給藥流速、液體給藥之分裝杯保存不良。護理人員與醫師之溝通界面問題來自，護理人員無對醫囑不明確項目和醫師再次確認。工作場所與護理人員

界面中，護理人員作業中被打斷、藥物分包時掉落地上為主要原因。護理人員本身中，護理人員未看清楚醫令與醫囑不符、護理人員劑量計算錯誤、護理人員對藥物名稱認知不足、個人專業知識判斷錯誤導致給藥途徑錯誤、護理人員未帶章習慣、臨時醫囑單忘記核章、確認醫囑錯誤，為給藥錯主要來源。研究建議：在組織界面中，建議增設藥物辦識系統（Bar code）、加強宣導及並教育辦識方法技巧、高危險藥物給予特殊記號、液體給藥之分裝杯，保存至所屬UD子車之藥盒裡。建議醫院統一各藥物之包裝。給藥流程作業中建議，於給藥記錄單中，增設一欄大夜班人員核對後之檢查章、主護護士配藥前需準備乾淨的配藥盤、醫師依照病人特殊狀況及持殊藥物，書寫

輸液流速、護理人員於藥物劑量及途徑用螢光筆畫圖、將執行時間點規定為以確實用藥時間記錄之、於交班記錄單上增加時間欄，間隔為一小時，由護理人員巡視病床後，立即簽章及記錄病患現況。在護理人員考核上包含定期抽查護理人員核對醫囑正確性、對於辦識圖卡上之藥物認識，尤其是有新進人員時、不定期於給藥完成後，抽查投藥記錄單是否簽章。定期檢查護理人員章是否帶在身上、投藥記錄單核章完整性及交班記錄單記錄完整性。最終在工作環境上，將於配藥間張貼藥物劑量換算表。護理人員教育部分，則加強給藥途徑縮寫認知。透過人因介面模式中所呈現之錯誤並非單純來自個人問題，且運用風險管理理念於探討護理人員給藥安全評估時，在非直接承認錯誤的

壓力下，將有效提昇護理人員對於討論給藥疏失問題之參與度，增加問卷結果信效度，並確實反映出現今環境中存在的風險因子。HFMEA實施將有助於提昇高危險醫療流程之安全性，但在使用上，可因研究對象特性進行工具使用的調整，調整內容如流程篩選上評估依據、成員代表資格認定、定義風險係數評比依據、改善方案評估方式、科技運用於病人安全之注意事項，最終以期達結果更具效度。