普悠瑪車廂的問題，透過圖書和論文來找解法和答案更準確安心。 我們找到下列線上看、影評和彩蛋懶人包

軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥

為了解決普悠瑪車廂的問題，作者松本創 這樣論述：

「把責任追究擺在一旁，願意一起幹嗎？」 在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族，與加害企業JR西日本的社長 立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？ 從那起事故開始，長達十三年間的「軌道」 持續在遺族身旁觀察的記者，一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱 　　2005年4月25日早上剛過8點半，淺野目送妻子與次女離開家門，那是他最後一次看見妻子的身影。9點18分，JR福知山線5418M快速列車，在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆，頭兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓，包含駕駛在內，共造成107人死亡，562人受傷，這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來傷亡最慘重的一起事故。 　　淺

野彌三一在此次事故中失去了妻子和妹妹，次女亦身負重傷。遭受如此重大的打擊，淺野曾一度自暴自棄，但不久後他仍強忍傷痛暫時將情感封印，展開了長達十年以上的努力，鍥而不捨地追究事故原因，試圖釐清「為何妻子、妹妹和女兒會遭遇這樣的事」。 　　事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為，異常的超速是「結果」而非「原因」，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目：一、懲罰性的日勤教育；二、缺乏餘裕時間的電車時刻表；三、遲遲未能裝置ATS-P系統；四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4．25網絡」，要求JR

西日本針對這四大項目做出回應，並釐清事故原因。 　　然而，被稱為「JR西日本天皇」的井手正敬並不認同遺族的想法。井手過去曾主導日本國有鐵道拆分及民營化，是著名的「國鐵改革三人組」之一。1995年，井手成功帶領JR西日本走過阪神大地震，此後其威望更是如日中天，他一手把持公司人事、財務與業務計畫，底下的人全都看他臉色辦事。而井手認為，這起事故的主因就是駕駛犯錯，公司體質與組織風氣本身沒有任何問題。 　　面對頑強自我防衛、口中說著賠罪話語但根本不認為自己有錯的巨大組織，淺野等遺族到底該從何著手，才能徹底改造JR西日本，避免憾事再次發生？在這宛如鐵板一塊的組織中，能夠對話的人物究竟在何方？新任社長

山崎正夫工作認真、秉性耿直，但處事不夠圓滑的他，曾被放逐至負責清掃業務的子公司將近七年，直到事故發生後才將其召回收拾殘局，如此人物會是淺野期待的那個人嗎？然而，山崎在公司內部孤立無援，同事及下屬大多對他冷眼旁觀，認為他只是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」，兩年後就得滾蛋，他該如何憑一己之力撼動僵化的體制？ 　　淺野與山崎，事故遺族與加害企業的社長，立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？從那起事故開始，長達十三年的奮鬥「軌道」，持續在淺野身旁陪伴觀察的記者松本創，一步步將日本社會的欺瞞與脆弱記錄下來。 得獎紀錄 　　★ 榮獲第41屆「講談社本田靖春非虛構文學獎」 　　★

榮獲第50屆「大宅壯一非虛構文學獎」提名入圍 　　★ 榮獲第一屆「Yahoo！News書店大賞 非文學類大賞」提名入圍，最後獲得第三高票 各方推薦（按姓氏筆劃排列） 　　台灣鐵道暨國土規劃學會 　　李綱│國家運輸安全調查委員會專任委員 　　林宗德│清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授 　　陳威臣│旅日作家／駐日媒體工作者 　　張烽益│台灣勞動與社會政策研究協會執行長 　　楊正君│交通部鐵道局副局長 　　賴勇成│台灣大學軌道科技研究中心教授 　　嚴文廷│非營利媒體《報導者》資深記者 　　「15年前的福知山線事故，是1987年日本國鐵民營化之後，死傷最慘重的一次鐵道事故。這起事故使JR西

日本內部的許多問題受到檢討，如JR西日本嚴格的駕駛勤務教育制度、鐵路公司的內控管理文化、出事路線僅裝設基本款的ATS-SW而非ATS-P（連續速度查核型列車自動停止系統）、出軌翻車的207系1000番台電車的輕量化設計等一連串課題。而本書從關係人的軸線出發，恰可補足單純從事件、技術面向探討的闕漏，相當值得參考。」——吳易翰（台灣鐵道暨國土規劃學會理事長） 　　「2005年，日本JR福知山線出軌事故造成107人死亡及562人輕重傷；與日本鐵道界有深厚淵源的台鐵，也不幸於2018年10月21日在宜蘭新馬站附近發生了普悠瑪自強號列車出軌事故，造成18人死亡與291人輕重傷。這兩起鐵路事故有許多相似

之處，因此經常被相提並論，日台兩地也都在事故後成立了專責重大運輸事故調查的機關：日本運輸安全委員會（JTSB），以及台灣的國家運輸安全調查委員會（TTSB）。 　　《軌道》一書在福知山線事故發生後十多年出版，對於造成該事故的根源肇因（root cause），特別是JR西日本的組織文化深層問題進行了深刻的剖析及反省。的確，回顧歷史上全球重大的海、陸、空運輸事故，事故肇因大多難以和營運單位的組織管理、企業文化潛藏的根本問題撇清關係，營運和監理單位的首長對於建立運輸安全管理體系及公正文化的認知尤其重要。 　　在台鐵普悠瑪事故將屆滿兩周年，運安會的普悠瑪事故完整調查報告即將發布之際，《軌道》這本書於台

灣出版顯得格外有意義，也值得所有關心台灣鐵道安全議題的各界人士，以及海、陸、空運輸業界從業人員及監理單位參考，並時時刻刻自我警惕。期能讓台灣的運輸安全提升，不再需要以更多受難者和家屬的血淚換取！」——李綱（國家運輸安全調查委員會專任委員） 　　「《軌道》透過遺族淺野彌三一的近身觀點，鉅細靡遺地描繪事故之後，JR西日本龐大的企業體如何歷經混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行。最後竟是透過遺族自發性的組織，加上各類專業人士的協助，耗費了將近十年的時間才促成改變。遺族們鍥而不捨地追究造成事故的可能原因，最後終於取得與JR西日本經營階層合作檢視問題的機會，進而達成改善JR西日本安全管理制度的目標。……

本書深入描寫了事故後JR西日本經營階層的反應，以及事故調查和刑事偵查的過程，讓我們深刻體認到：事故是社會的結果，而對事故的處理方式，也反映了社會慣常的態度與回應方式。」——林宗德（清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授） 　　「福知山線事故是日本在平成時代最嚴重的鐵道事故，造成107人死亡與500多人輕重傷，也改變了無數人的命運。閱讀此書，可以了解日本社會階級服從、組織權威至上的守舊沉痾，以及遺族努力尋找真相，與龐大企業對抗的故事，值得我們省思！」——陳威臣（旅日作家／駐日媒體工作者） 　　「重大公共運輸交通事故的發生，大多是龐大企業組織中細微疏失的累積，在某個臨界點爆發，第一線操作者往

往成為究責的代罪羔羊。本書作者松本創在造成107人死亡的JR福知山線出軌事故發生後11年，重返事故現場，透過受害者家屬的觀點，探究反省JR西日本的組織文化缺失，如實呈現遺族對抗龐大的體制沉痾之過程，令人動容。」——張烽益（台灣勞動與社會政策研究協會執行長） 　　「《軌道》一書點出重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者，必須檢視組織文化及系統，找出結構性的問題；受害者家屬亦可從中看見，團結的力量如何促使加害者及相關單位進行改革，從而對交通運輸安全帶來長遠的影響；對於鐵路營運單位而言，本書點出了真正將安全放在首位的實際策略與執行方法。 　　本書作者花費了數年時間，大量訪談受害者及其家屬、JR西日本

的管理階層，以及第三方專家，將各方想法詳實記錄下來，並仔細描繪這十餘年來，福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。誠摯邀請大家一同來閱讀此書，為台灣的鐵道安全貢獻一份心力！」——賴勇成（台灣大學軌道科技研究中心教授） 　　「本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是『結果』，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的『主因』。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故『主因』，並提

升對於安全的重視。……經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。」——嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

普悠瑪車廂進入發燒排行的影片

大量傷患事故到院前緊急救護運作之分析研究-以2021年花蓮太魯閣列車出軌事故為例

為了解決普悠瑪車廂的問題，作者劉峻廷 這樣論述：

研究緣起花東地區地形狹長，部分交通運輸以火車為主，其中鐵路必須以隧道的方式穿越山脈，本研究引用的大量傷患災例就是列車在狹長隧道外與貨車發生撞擊，接著撞入隧道內，車廂變形人員受困在隧道內的大量傷患事故，加上事故地點位於偏遠地區，週邊的交通並不發達，也沒有很多的運輸資源，現場有 200多個病患在很短的時間同時產生，且沒有外來的因素干擾，屬於短時集中型的大量傷患事故，在這樣的情形之下，比較容易去探討預定資源對於這傷病患數量的影響，同時東西部的醫療資源差距甚大，加上近年來大量傷患事故頻傳，若大量傷病患事故(Mass Casualty Incident,以下稱為MCI)發生在醫療資源相對匱乏的花東地區

，對於初期應變單位與醫療體系，產生之壓力及負擔是急劇增加且恐難以負荷，由於災害無法再次重現，希冀透過電腦軟體進行事故應變模擬，用模擬軟體建立模型進行災例情境模擬與參數分析，以建構適用於台灣地區簡潔實用的大量傷患共同應變模式供後送官參考應用。研究方法及過程本研究將以文獻分析法、深度訪談法、實地勘察法及軟體模擬法，針對本土災例現有救護資源的調度運用參數收集設計情境，嘗試利用離散事件流程，建立一個救護派遣資源統整估算平台，使派遣單位在大量傷患事故初期能藉由基本的參數輸入，粗略估算出所需的救護能量、該流程所需花費的時間以及調整現場後送醫院的比例，避免醫院收容能量爆棚。本研究救護派遣資源統整估算平台主要

是分成兩個模型七個情境的模式來進行探討，第一個模型為救護站設在清水隧道北口，統一由救護車載北口處進行後送，考量花蓮縣醫院分級以及收治能量，選擇花蓮慈濟醫院及國軍花蓮總醫院這兩家醫院進行後送比較，針對傷患不同的傷情嚴重度，調整檢傷員、救助人員以及救護車的數量，找出最佳的資源配置比例與醫院後送機率選擇；第二個模型則是由上述的最佳資源配置比例加入大型載具(火車)的概念，由大型載具不同載運人數以及終點站的差異，探討分析後送時間的差異，由30分鐘內紅卡傷患現場接受治療的人數比例、2小時內紅卡傷患到院接受治療時間的人數比例、全部傷患後送醫院的時間、全部傷患到院治療完畢的時間等等KPI關鍵指標，與第一個模型

的KPI關鍵指標進行比較，本研究利用模擬軟體工具，進行AI化運作，嘗試建立一個資源估算平台以及新型態的救護派遣預測運作模式，以供未來指揮中心針對隧道空間的大量傷患後送資源能量掌握，俾利於後續的救護資運調度分派。研究重要發現近來來災難事故頻傳，學者專家都聚焦於如何避免災害發生，但在人文社會的邏輯思維裡，還是會有合法但不利情境的災害發生，因此藉由軟體模擬的方式進行所需資源的估算以及調度派遣方式的調整，則可以有效降低災害的損失，達到減災的觀念， 透過研究結果對於大量傷患事故到院前的緊急救護運作提出建議如下：一、若大量傷患事故地點送醫距離較遠的狀況下，藉由AnyLogic模擬軟體不同情境的比較，救護車

數量的增加是非常關鍵的因素，可以使傷患到院時間改善很多。二、大量傷患事故傷患後送急救責任醫院的比例和數量，可以視醫院能量等級去調整，進行最佳化的比例調整，提升重症傷患的生存率。三、大量傷患事故若救護車後送醫院的時間比較短，傷患能在短時間內到達醫院的話，救護車數量對於重症傷患生存率影響比較不大，反而是初期檢傷員數量以及治療員數量影響較大。四、大量傷患事故無論是在現場初期檢傷、治療檢傷、救護車後送優先度考量或者醫院處理先後順序，若是有依檢傷分類進行優先度後送的話，整體的後送時間可能較無明顯差異，但對重症傷患的生存率明顯有差，所以檢傷分類重要性不可明顯輕忽。五、大量傷患事故如果使用大型載具來運送傷患

的話，從本研究第二個模型模擬數據來看所產生的優點跟缺點可以明顯得知，在大型載具上是否能對重症患者提供照顧適當的救護處置，應該是第一考量，即使送醫時間縮短，但重症傷患可能存活不了，而輕症患者可能沒有影響，所以大型載具的應用比較適用於輕症患者的後送。